Sanità: ma quanto ci costi?

La-sanità-taglia-il-personale-ma-butta-461-milioni-di-euro-in-mobili-640x426di Augusto Cherchi e Gianfranco Congiu – Consiglieri regionali Partito dei Sardi

Sanità ma quanto ci costi?
La domanda può sembrare banale o retorica, ma non lo è.
Quel che è peggio è che nessuno appare in grado, oggi, di dare una risposta certa.
E si badi, calcolare e conoscere esattamente il costo della sanità è fondamentale per rispondere al bisogno collettivo di salute e orientare efficacemente le politiche di spesa e gli investimenti.
Per il governo nazionale la sanità in Sardegna costerebbe 2.966 miliardi di euro (fonte: accordo conferenza Stato Regioni per il riparto fondo per la sanità 2016);
per l’assessorato regionale alla sanità il fabbisogno per il 2016 sarebbe pari a 2,898 mld/€ per spese correnti, che diventano 3,280 mld/€ con l’aggiunta, tra le altre, della quota di rimborso per l’abbattimento delle passività pregresse.
Allo stato la manovra di bilancio regionale 2016 garantisce coperture per 3,127 mld/€ con una scostamento, rispetto alla previsione, di oltre 152 milioni.
Quel che è certo è che la spesa sanitaria impatta per circa il 50% delle complessive entrate regionali (quest’anno pari a 7,341 mld/€) ed il trend è inevitabilmente destinato a salire perché cresce enormemente il bisogno di salute in Sardegna.
Le ragioni sono molteplici:

  • progressivo invecchiamento della popolazione;

  • abbassamento del tasso di sostituzione (1,6 in Sardegna contro il 2,1 nel resto d’Italia), cioè un basso tasso di fecondità che comporta una diminuzione della popolazione giovane e una crescita di quella anziana;

  • aumento dei costi pro capite direttamente proporzionale all’aumento dell’età anagrafica (se a 40 anni il costo della sanità si aggira sugli 800 euro pro capite, a 80 anni il costo pro capite sale oltre i 3.000 euro);

  • aumento della spesa sociale; si prenda come esempio la legge 162/98 (interventi di sostegno a favore di persona in condizioni di grave handicap): ebbene a fronte di 123 piani personalizzati nel 2000, nel 2007 si arriva a circa 8.000 e nel 2014 oltre 38.000 con un impegno finanziario di 89 mln/€ nel 2015.

Conoscere quanto costa la sanità in Sardegna e a quanto ammonta il complessivo bisogno di salute appare, quindi decisivo per definire l’orizzonte politico dell’intero sistema Regione ed evitare, per quanto possibile, la perenne disputa tra chi chiede risorse (quindi servizi) e chi risorse ne ha sempre meno.

La definizione del fabbisogno standard è un ineludibile punto di partenza per avere indicazioni più puntuali e certe sull’ammontare complessivo delle risorse effettivamente disponibili da impiegare per lo sviluppo e crescita economica della Sardegna, per le scuole, la formazione professionale, i trasporti, le politiche turistiche, le infrastrutture, difesa del suolo e protezione civile, welfare, politiche del lavoro e così via.

Ebbene la risposta passa proprio attraverso la capacità di definire puntualmente i costi complessivi della sanità: quanto più si è in grado di stimarne a monte l’incidenza, tanto più sarà efficace la risposta sanitaria ai bisogni collettivi.

Una sottostima dei costi a monte genera solo tagli lineari, come nello scorso 2015 fu fatto con gli stanziamenti alle singole Aziende Sanitarie, e come si sta continuando a fare nel 2016 con tagli, a consuntivo chiuso, sui finanziamenti 2015, e con tagli, a bilancio di previsione chiuso, sull’essercizio 2016.

Questi tagli lineari (ma non troppo) si tradurranno per alcune ASL in tagli ai servizi che, stranamente, colpiscono maggiormente le Aziende più virtuose. Come dire che la politica di distribuzione delle risorse della Ras incentiva di più chi spreca rispetto a chi sta in equilibrio; inoltre talvolta individua i costi non monetari e come tali li tratta, altre volte prende lucciole per lanterne e li tratta in altro modo. Insomma, è dimostrabile il concorso della Regione, attraverso le politiche di riequilibrio,  all’aumento della spesa nelle Asl non virtuose. Ma ne riparleremo.

Qual è quindi l’orizzonte politico sulla sanità in Sardegna? Abbiamo bisogno di una regione sempre più orientata a rispondere in maniera critica al bisogno di salute, che pensa ad amministrare e non solo a gestire, che utilizza conoscenza delle necessità di salute non si basa sulla conoscenza dello storico per distribuire risorse (perpetuando all’infinito lo spreco), che sia critica sui consumi sbagliati e cerchi di riformarli, che tenti di eqiulibrare prevenzione e cura, che metta i propri professionisti in grado di rispondere con alta professionalità ai bisogni della comunità, e soprattutto che dia prospettiva al diritto alla salute e che governi la crescita di domanda sanitaria mediante efficaci politiche di governo e controllo della spesa.

0 commenti su “Sanità: ma quanto ci costi?

  • Segnalo quello che, molto probabilmente, e’ un errore. La spesa sanitaria, espressa in migliaia di miliardi, mi sembra decisamente eccessiva.
    O forse è solamente un problema di lettura dei caratteri . e , con il mio portatile
    Saluti

  • Antonella Fiori says:

    La Sanità in Italia costa due punti percentuali in meno rispetto a quanto costa in Francia ed in Germania e ben 6-7 punti % in meno di quanto costa negli Stati Uniti, dove non auguro a nessuno di ammalarsi qualora ci andasse in vacanza.
    Inoltre la spesa out of pocket è una delle più bassa nei paesi OCSE. Meditate!
    Solo qualche anno fa uno studio internazionale ha classificato la Sanità italiana seconda dopo quella del Canada.
    Buon lavoro

  • Evelina Pinna says:

    Complimenti per l’articolo che apre a riflessioni infinite su cui la politica dovrebbe passasse qualche notte insonne. Stimare i costi della sanità naturalmente serve a creare i presupposti di sostenibilità dell’intero sistema, mentre assistiamo paradossalmente all’invecchiamento della tecnologia, senza aver messo a regime nuovi schemi di prevenzione, cura e assistenza. Questo è gravissimo. Così ogni volta le politiche sanitarie generano sentimenti di entusiasmo e di perdizione: offrire qualità per creare economie, riducendo i costi, è il teorema irrisolto che crea sconcerto. A leggere i dati della sanità viene da dire… è spesa orientata al lucro, volutamente anelastica, poco o nulla orientata per patologie e fasce d’età, laddove la sanità dovremmo concepirla come un sistema osmotico di vasi comunicanti, per razionalizzare ed efficientare la spesa. Poi c’è un evidente sconfinamento del privato nel pubblico, un’organizzazione colossale delle Asl (beninteso che il bilancio di ognuna è condizionato dalla propria carte dei servizi) che tende patologicamente alla prescrizione e alla certificazione; dobbiamo contenere la ridondanza di visite doppie e triple anche per via di apparecchiature obsolete che a volte discostano tra di loro la lettura dei dati clinici; abbiamo i cantieri infiniti dei sistemi informativi che a tutto servono tranne che a voler tracciare la spesa farmaceutica, e tanti altri marchingegni mangiasoldi… Che dire poi sul preconfezionamento dei trattamenti sulla base di appalti vinti al ribasso (all’interno di strutture complesse difficilmente vedremo trattamenti personalizzati!). Ancora… condizioni di lavoro critiche, esternalizzazioni e ricorso a cooperative per ottenere maggiore flessibilità oraria, sovraccarico orari lavoro, ritardato pagamento degli stipendi, largo uso di lavoro precario… Naturalmente tagliare su siringhe e cortisone pensando di poter asfaltare una strada… è una pericolosa illusione. A ogni assessorato il suo. In ogni caso la domanda è sempre la stessa, una e trina: chi autorizza le spese (o meglio come si formano le decisioni di spesa), chi ne verifica l’efficienza, chi controlla gli operati? Naturalmente c’è un livello decisionale ministeriale e uno regionale. Gli indirizzi nazionali non reggono, ma è certo che la Sardegna potrebbe ridisegnare da zero, manu propria, la politica sanitaria sarda. In un recente articolo, l’Assessore Maninchedda, appassionato sul tema e che forse dovrebbe valutare se cambiare assessorato – ha scritto che la Regione Sardegna – recepita correttamente la sentenza Tar – pagherà per le quote Rsa. Naturalmente il pensiero va alle videocronache di queste settimane sul maltrattamento dei disabili, da cui la domanda: ma cosa va a rimborsare la politica? Le botte agli indifesi? Noi cittadini ci aspettiamo semplicemente una sanità sobria, rispettosa e giusta. Di questo passo corriamo il rischio di essere abbandonati dalla sanità pubblica, dalla quale ultimamente non ci sentiamo esattamente protetti. Altrimenti detta, mercificazione della salute.
    C’è tutto un mysterium iniquitatis attorno alle linee guida della politica sanitaria nazionale: da un lato si chiede di tagliare la spesa sanitaria, dall’altro un intero welfare state e le stesse politiche del lavoro sembrano congegnate, ritoccate o barbatruccate per produrre quegli aggravamenti o squilibri sociali che dovranno pesare come macigni proprio sui servizi sanitari regionali. L’innalzamento dell’età pensionabile, la precarizzazione del lavoro, la facilità di licenziamento, tutto volge a realizzare quel malessere esistenziale destinato ad aggravare il bilancio delle regioni.
    E la Sardegna che fa, si adegua e basta? C’è anche un altro aspetto. Siamo sicuri sia sufficiente puntare il dito accusatore sulla sanità, pensando a un automatismo di ripresa negli altri settori? Mettiamo di poter tagliare senza dolore, destinando i soldi della sanità ad altro: quale sarebbe il giro di boa? Ad oggi il taglio sanitario sembra solo un’idea senza un programma per il dopo.
    Il governo non ha ancora approvato in via definitiva i nuovi LEA, mentre le regioni esibiscono i PAI (Piani Individuali di Assistenza). In conferenza stato-regioni le regioni non si mettono d’accordo perché verosimilmente i 900 mln con cui lo stato dovrà finanziarli (Patto per la Salute 2014), sono briciole rispetto all’esposizione finanziaria delle regioni per l’adeguamento delle strutture sanitarie e di continuità territoriale ai nuovi standard richiesti.
    Tagliare dunque sulla spesa sanitaria è un fatto, ma dove ci facciamo del male assecondando il governo?
    Leggere i rapporti sanitari, che siano quelli dell’Istat o di importanti società accreditate, aiuta molto e non guasta.
    Il governo bacchetta la Sanità pubblica sarda perché ‘regge e resiste’ agli indirizzi restrittivi dati. Parola d’ordine: innalzare la soglia minima di gravità per patologia all’atto dei ricoveri. In sostanza, per il ministero e le case farmaceutiche è più importante prendere in carico malati di una certa gravità, meglio se anziani, pazienti irreversibili, in coma, oncologici, affetti da patologie neurologiche e degenerative croniche. Questione di rimborsi con messaggio forse rivolto ai gestori privati. Si raccomanda di diminuire il numero di acuti, aumentando il punteggio di accesso ai posti letto e alle rsa. Oggi è fortissimo il dubbio che il governo voglia smantellare la sanità pubblica. Volete i rimborsi? Allora rilanciamo il modello lombardo: trasformiamo come loro le Asl in Ats (Agenzie di Tutela della Salute) e diamo loro soltanto prerogative di programma, indirizzo e controllo demandando tutto il resto, cure e assistenza, al business privato! E’ questo ciò che desideriamo per l’Isola dove abbiamo una delle più basse spese out-of-pocket delle famiglie per via della disoccupazione; dove c’è difficoltà ad integrare il sanitario col sociale, mancano istituti pubblici di lungodegenza e riabilitazione, c’è ingorgo dei pronti soccorsi per un uso improprio cui ci stiamo adeguando. E poi il discorso della non autosufficienza; perché in Sardegna non lo affrontiamo separatamente dal livello nazionale?
    In Sardegna, da rapporto 2015, abbiamo un picco significativo di ultra65enni con almeno una limitazione funzionale pari al 25,4% (e in genere ogni anziano ha più di una limitazione); la percentuale di confinamento è del 10,6; limitazioni con costrizione a letto-sedia-carrozzina del 17%, di movimento del 13,8%, di comunicazione (vista, udito, parola) del 3,8%. I comuni hanno dovuto ridimensionare i costi per ADI e SAD: con tagli alle fasce orarie di servizi e riduzione del minutaggio di assistenza individuale per la sempre incombente minaccia d’insostenibilità dell’impianto di gestione dell’assistenza e cura secondo gli standard richiesti. La media ore annuali di ADI è di 36 (nazionale 21); spesa media pro-capite-ultra65 disabile di 3342 euro/anno (nazionale 2090); copertura su dotazione posti letto nei presidi residenziali per anziani over 65 è di –0,2%; per non autosufficienti +0,8. In Sardegna abbiamo tassi di lungodegenti superiori a quelli in riabilitazione (oltre il doppio nazionale), le donne sono più in riabilitazione, gli uomini in lungodegenza. C’è poi l’aspetto controverso delle indennità di accompagnamento: Senza di quelle, causa disoccupazione/contrazione acuta dei redditi, non potremmo curarci degli anziani che hanno perso l’autonomia: beneficiari il 15,4% degli ultra65 non autosufficienti (nel 2013 era 16,1%); caregiver familiari (che da noi riflettono un alto indice di altruismo perché sono i parenti ad assistere) sopra media nazionale. Da noi è altissimo il ricorso alle assistenti familiari: abbiamo ben 27.468 badanti regolarizzate (il 16,8% degli ultra 65 non autosufficienti ne hanno una, contro il 5% in Italia. L’indennità di disoccupazione+contributo comune+contributo famiglia assicura in sostanza l’assistenza da parte di una badante (in controtendenza nazionale da noi il 75,4% delle badanti sono italiane e sarde, solo 20,8% straniere).
    Da noi l’accostamento alle Rsa avviene il più tardi possibile: gli anziani ce li gestiamo a casa il più possibile per amore, ma c’è anche una evidente difficoltà delle famiglie ad accollarsi l’alto costo delle rette. In Sardegna, per inciso, avremmo bisogno di aumentare (e non tagliare) la spesa per l’assistenza e la cura dei sofferenti di Alzheimer, Sla, Sclerosi e patologie neurodegenerative. Mancano i reparti di lungodegenza negli ospedali pubblici.
    Come mai le strutture private, le Rsa in prima linea, reggono bene e restano sul mercato? Come ci riescono mentre la sanità pubblica affonda? Risposta: mantenendo gli stessi livelli di assistenza mentre il Governo simula un pressing virtuoso per modernizzare e migliorare la qualità dei servizi, ben sapendo che i limiti di bilancio e i piani di rientro bloccano i lavori in corso… Eppure le regioni obbediscono. E non possono che farlo dilatando una spesa non performante.
    E’ nota l’esistenza di un progetto concordato con i soggetti privati, volto ad innalzare i requisiti delle residenze a bassa intensità sanitaria per aumentare le tariffe diarie, requisiti che il Governo s’impegna in buona fede a non verificare per qualche anno… Naturalmente la richiesta (e l’ottenimento) di requisiti superiori avviene nell’ambito di meccanismi o di rimborso o di premialità, fatto questo recepito da tutte le regioni indistintamente, in virtù di regolari convenzioni tra gestori privati ed Asl… i contributi di rimborso/paziente che vanno da 5 euro a 1800 euro. Cosa fa la regione per verificare gli indicatori di appropriatezza delle RSA? In base a quali indicatori stabilisce le regole (ferree) di rimborso degli oneri sanitari ai gestori privati, affinché a un servizio non offerto non corrisponda una prestazione rimborsata e un ingiusto aggravio di spesa per le famiglie e naturalmente per i comuni? Risulta forse che il Governo sia intenzionato a rafforzare qualche programma di tutela degli anziani disabili e/o non autosufficienti? I 400 mln del fondo nazionale (ripristinato) per gli ultra65 non autosufficienti sono assolutamente irrisori! E’ chiaro che in Sardegna abbiamo una visione del sistema produttivo sardo tutta da rifondare, compreso il servizio sanitario. Oggi si programma, si lavora e si rimodulano le spese secondo un approccio evidence based. Bisogna sganciarsi dalla spesa storica. Dovremmo inventarci un sistema di rendicontazione puntuale tutto nostro, ma dev’essere un sistema che rispetti l’indipendenza gestionale delle Asl. Altrimenti tutto si appiattisce, le prestazioni si livellano, e si litiga.
    Il conflitto onnipresente tra conservazione e rinnovamento è diventato pretestuoso: dipende dal contest analizzato. In generale tanta spesa pubblica è vanificata per inefficienza e improduttività. Abbiamo medici eccellenti, talenti individuali, ma per un grave deficit culturale, la società non consente un fisiologico turnover generazionale che dia valore e premio al merito.

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